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自立
要支援1
要支援2
要介護1
要介護2
要介護3
要介護4
要介護5
任意
介護保険負担割合
1割負担
2割負担
3割負担
わからない
任意
生活保護の受給状況
受給していない
受給している
受給を申請中
任意
現状のお住まい
自宅
入院中
施設入居中
任意
認知症状
なし
軽度
中程度
重度
わからない
任意
介護状況
食事
移動
排泄
入浴
任意
身体状況
任意
医療行為
任意
入居検討理由
希望条件
任意
希望エリア
任意
希望施設種類
有料老人ホーム
グループホーム
サービス付き高齢者向け住宅
任意
入居予定の時期
1ヶ月以内
3ヶ月以内
6ヶ月以内
1年以内
将来を見据えて
任意
入居時予算
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